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　　臨終關(guān)懷病房里，醫(yī)護(hù)人員握著患者的手。 記者郭堯 攝

　　醫(yī)護(hù)人員為患者按摩肢體記者郭堯 攝

　　床頭擺放著“不死鳥”，希望帶給病人慰藉。

　　柔和的冬陽透過窗戶。安靜的房間里，91歲的王老太太安靜地躺在病床上。輸液袋中的營養(yǎng)液在逐漸減量……

　　就在前幾天，一場(chǎng)劇痛襲來，老人強(qiáng)忍疼痛，向女兒要來紙筆，顫抖著寫下一個(gè)“死”字，隨后拉過女兒的手，深吻。

　　老人躺的地方，是山大齊魯醫(yī)院東院“臨終關(guān)懷病房”。這里收治的，都是當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)無望治愈的晚期惡性腫瘤以及慢性病終末期的病人。試營業(yè)至今，已送走20多位病人。

　　在生命即將到達(dá)終點(diǎn)時(shí)，維持尊嚴(yán)，盡可能的寧靜安詳，是這里的關(guān)懷所在。

　　拒絕插管老人要來紙筆，顫抖著寫下“死”

　　臨終前，是插滿管子讓醫(yī)生搶救，還是劇痛中在家等死?王老太太給出了自己的選擇。

　　在齊魯醫(yī)院舒適醫(yī)療綜合病房主治醫(yī)師李慧慧的印象里，每次去老人病房，老人都會(huì)睜開眼睛，沖她笑一笑，“那樣子溫暖極了”。雖然，老人已形如枯槁——舌癌讓她舌頭固定在下顎，下頜腫脹，經(jīng)常劇痛。

　　老人是上海人，復(fù)旦大學(xué)畢業(yè)，在濟(jì)工作生活幾十年。長久以來，她對(duì)死亡的認(rèn)知很明確——希望臨終前別受罪。她患舌癌已有5年，沒化療也沒放療，平靜地選擇了保守治療。5年間，雖然腫瘤發(fā)展并不迅速，但沒人能體會(huì)到她的痛苦：一說話舌頭就疼，經(jīng)常無法吃飯，近年來只能吃點(diǎn)流食�！袄先送�樂觀，見人就笑呵呵的，還喜歡說個(gè)俏皮話，直到現(xiàn)在，老人的思維也很清晰�！必�(fù)責(zé)照顧老人的保姆說。

　　老人自主選擇了自己生命的軌跡。她不愿接受插管，在治療時(shí)，她會(huì)一把將插管拔下，甚至連氧氣管也不愿戴。一個(gè)月前，老人的病情開始加重。知道老人的愿望，家人把她送到了這里。

　　李慧慧說，即使老人在重病之下，她也注意保持自己的尊嚴(yán)。盡管行動(dòng)不便，但老人卻堅(jiān)持每次讓人攙扶著自己去廁所。每次嘴里有分泌物，她都堅(jiān)持自己拿紙咳出來，不借他人之手�？吹脚畠赫疹欁约浩＠蹠r(shí)，她會(huì)叫過女兒，在女兒手上深吻一下。

　　“現(xiàn)在老人就像受刑一樣，再多的營養(yǎng)支持，也是讓腫瘤消耗。給老人逐漸減少營養(yǎng)吧，這樣她可能會(huì)更平靜些�！崩先说呐畠赫业结t(yī)生說出這個(gè)決定時(shí)，流著淚。

　　床頭慰藉“不死鳥”生嫩芽，病人很少見到

　　為了給病人和家屬心理上的慰藉鼓勵(lì)，病區(qū)主任類維富特意挑選了一種多肉植物“落地生根”擺在病房中，因?yàn)樗�還有個(gè)“不死鳥”的名字——葉子上的小芽落在土中，又會(huì)長出一顆新的植物。但很少有病人能看到“不死鳥”長出小花，然后花落葉落，再生出嫩芽。

　　在每一名患者入院前，家屬要簽署一份《舒適醫(yī)療知情同意書》。醫(yī)生會(huì)跟家屬進(jìn)行溝通，對(duì)于這些預(yù)期生存期在6個(gè)月以內(nèi)的病人醫(yī)生將針對(duì)疼痛等癥狀進(jìn)行緩解，減輕他們的身心痛苦，但不針對(duì)疾病本身展開積極治療。在病人心跳暫停后，不會(huì)用電擊、按壓、藥物等會(huì)帶來痛苦和二次傷害的方式使心臟恢復(fù)跳動(dòng)�？傊�，這里的目的是讓病人“好受”，不強(qiáng)求生命的挽回。

　　“以患者目前的病情，隨時(shí)可能出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重情況，如大出血休克、呼吸心跳驟停等，胸外心臟按壓、氣管插管等搶救措施對(duì)延長患者生命可能有用，但同時(shí)可能對(duì)患者造成進(jìn)一步損傷。在目前病情下，即使搶救成功，患者大多需要藥物、呼吸機(jī)等生命支持系統(tǒng)維持生命體征，已無生存質(zhì)量。我們建議患者選擇舒適醫(yī)療，有尊嚴(yán)地謝幕，而不是使用氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，電除顫、心臟按壓、臨時(shí)起搏器及其他有創(chuàng)措施增加其痛苦……”當(dāng)初起草協(xié)議書時(shí)，每個(gè)字眼，類維富都深有感觸。

　　這位從醫(yī)近40年的花甲老教授，在全省麻醉界享有絕對(duì)權(quán)威。時(shí)任齊魯醫(yī)院麻醉科主任的他，主動(dòng)拿著一紙辭呈，要求辭去主任職務(wù)，創(chuàng)辦醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房。在他看來，這是一項(xiàng)非常有意義的事業(yè)，很多沒有“善終”的病人，其實(shí)可以更有尊嚴(yán)、更加沒有痛苦的離去，而對(duì)于醫(yī)學(xué)事業(yè)本身而言，也不會(huì)無謂消耗醫(yī)療資源。

　　安詳離去家屬含著淚說，“還是讓她走吧”

　　于是，在這里，一切醫(yī)療活動(dòng)均圍繞著病人的舒適而展開，更多地回歸到對(duì)人本身的關(guān)懷，而不是像常見的“主動(dòng)—被動(dòng)型”醫(yī)患關(guān)系里，醫(yī)生只需作出有利于治病的考慮，讓病人只管被動(dòng)地接受醫(yī)療安排，對(duì)于病人的感受往往無暇顧及。

　　在沒有治療活動(dòng)時(shí)，類維富也喜歡去找病人聊聊天，逗病人笑。曾經(jīng)有一位患腦瘤的病人，因?yàn)槠�癱語言功能喪失，有次想見老伴，但又無法說，急得哇哇叫。類維富耐心溝通了解后，開玩笑似的發(fā)明了一種啞語，終于把病人逗笑了�！懊看稳ゲ榉浚�看到病人笑得很燦爛，我覺得挺好�！痹谂c記者聊天時(shí)，類維富也始終保持笑容，像是鄰家愛拉家常的老人。

　　后來，那位患腦瘤的病人走了，他老伴對(duì)類維富說：“其實(shí)他很幸福，我們能為他做的都做了。”

　　“美國醫(yī)生特魯多有一句名言，激勵(lì)著一代代行醫(yī)人：偶爾去治愈，常常去幫助，總是去安慰。在我們科，醫(yī)生一直在做這樣的事情�！痹诶罨刍鄣挠∠罄铮�40多歲患甲狀腺癌的女人佳慧(化名)是她做過的最圓滿的臨終關(guān)懷。

　　佳慧入院時(shí)已是甲狀腺癌晚期，脖子上長了3個(gè)大瘤子，壓迫得很痛苦。她對(duì)病情很明白，對(duì)死也有深深的恐懼。治療時(shí)，她常讓兒子拿手機(jī)去拍瘤子，看它有沒有長大。還常要求做檢查，看瘤子何時(shí)能把她憋死。夜深人靜時(shí)，還突然向關(guān)心自己的丈夫、兒子一陣鬧騰，吵嚷著自殺。她常對(duì)醫(yī)生說，“還是讓我睡覺吧”。還常像交代遺囑似的，對(duì)丈夫和兒子說，“我走之后，你們要照顧好自己，兒子要找個(gè)好媳婦”。

　　雖身處病痛中，佳慧還是很愛美。醫(yī)生給她貼膠布時(shí)，會(huì)盡量貼在脖子后面。圍在脖子上的紗布也盡量松些，看起來像圍脖。

　　要走的那天，她一直處于睡眠狀態(tài)，叫不醒。李慧慧覺得，可能是鎮(zhèn)靜劑的問題，想要減下來，看她能否蘇醒。

　　“還是讓她走吧�！奔鸦鄣恼煞蛘f這話時(shí)，眼淚奪眶而出。

　　李慧慧知道，對(duì)于瀕死的人，最后消失的是聽覺，即使心臟停跳后，也能聽到親人的哭聲�！白詈貌灰�哭，給她好好說幾句話，寬慰她，抱著她，別讓她再擔(dān)心難過。”李慧慧對(duì)她的丈夫說。

　　“你放心吧，我會(huì)照顧好兒子�！碑�(dāng)丈夫說完這句話，佳慧松掉了最后一口氣。

　　“讓病人安詳?shù)厝ナ�，家屬也不留遺憾，這是我們?cè)撟龅墓ぷ��！崩罨刍壅f。

　　床頭擺放著“不死鳥”，希望帶給病人慰藉。

　　做這樣的決定，背負(fù)自責(zé)與痛苦

　　其實(shí)，“放手”并不容易。

　　姜芬是齊魯醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷病房的一名年輕醫(yī)生。剛來時(shí)，這里的“不以搶救病人的生命為目的”與學(xué)醫(yī)樹立的“救死扶傷”觀念背道而馳。

　　姜芬還記得她照料過的第一位去世的病人。病人的妻子是一個(gè)長相與實(shí)際年齡不符的飽經(jīng)風(fēng)霜的女人。經(jīng)常去找她聊天的姜芬注意到，病人的被褥總是那樣整潔，盡管常年臥床，身上也異常干凈。

　　病人的妻子常講和丈夫的過往：兩人是相親認(rèn)識(shí)的，如今愛情已轉(zhuǎn)換為親情。孩子剛2歲，丈夫就得了膠質(zhì)瘤，臥床不起。9年來，一家人全由她照顧。兩人的關(guān)系依舊很好，他不能說話，她就每天主動(dòng)和他聊天，她不能容忍丈夫身上有褥瘡，每天擦洗、翻身很多次。

　　“有一天，我在辦公室寫病歷，她突然慌張地跑來，讓去看看她丈夫怎么了。我們檢查發(fā)現(xiàn)他心律不穩(wěn)，應(yīng)該是快不行了。”姜芬回憶。“這次，不搶救了�！辈∪说钠拮诱f完便大哭起來�！靶�布病人死亡時(shí)，我也不停地流淚。那種情景，心里實(shí)在受不了�！苯�芬說。

　　陪著家屬流淚，是病房醫(yī)生都經(jīng)歷過的事，這無疑會(huì)給他們?cè)斐尚睦韷毫Α＠罨刍壅f，她最受不了的就是病人走了，家屬還對(duì)她說“感謝”。她清楚，家屬是為感謝醫(yī)生讓家屬更坦然地面對(duì)病人死亡，讓病人更平和地離去。但越是聽到“感謝”二字，她越覺得難過、沉重。

　　“放開”親人，對(duì)家屬來說，更是很難。簽下《協(xié)議書》，仍然會(huì)突然反悔，尤其是平時(shí)不在身邊的家屬，內(nèi)心更是放不下。李慧慧說，在醫(yī)療上不做任何事情是對(duì)病人撒手不管，這還是很多人的想法;有的家屬也想通過積極搶救來證明孝順。她的工作還包含減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，減少那份內(nèi)疚。

　　在“放手”的背后，是家屬巨大的糾結(jié)與不舍�！巴趵咸�太的女兒就說過，她非常矛盾，放棄治療不忍心，但如果堅(jiān)持，又讓老人遭罪。這代表了很多家屬的想法，他們做出放手的決定非常艱難，背負(fù)著自責(zé)和痛苦。”李慧慧說。

　　以前常想起緊張搶救病人的狀態(tài)，現(xiàn)在則更多是溫暖的場(chǎng)面：老太太深吻女兒的手，老伴給老爺子喂飯……類維富的工作里，換成另外的畫面。他們工作的意義，或許就是留住更多的溫馨和寧靜。

　　不被接受難持續(xù)很多黯然退場(chǎng)

　　臨終關(guān)懷事業(yè)更需制度關(guān)懷

　　“其實(shí)，臨終關(guān)懷病房的醫(yī)生也需要關(guān)懷�！鳖惥S富坦言。齊魯醫(yī)院舒適醫(yī)療綜合病房是目前我省唯一由公立醫(yī)院開辦的臨終關(guān)懷病房。此前，濟(jì)南曾有多家臨終關(guān)懷病房，但因經(jīng)濟(jì)效益等原因陸續(xù)退場(chǎng)。

　　類維富說，臨終關(guān)懷是指對(duì)生存時(shí)間有限(6個(gè)月或更少)的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護(hù)理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。臨終關(guān)懷不追求猛烈的、可能給病人增添痛苦的或無意義的治療�！蔼M義的臨終期為10-14天。在這一階段，醫(yī)生的工作應(yīng)該從‘幫助患者恢復(fù)健康’轉(zhuǎn)向‘減輕痛苦’。一份調(diào)查顯示，70%的癌癥晚期患者需要給予止痛、心理安撫等臨終關(guān)懷服務(wù)。”

　　早在1999年，濟(jì)南市第五人民醫(yī)院就啟動(dòng)了該項(xiàng)目，一直持續(xù)到2006年。2004年，時(shí)任山東大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科主任的王志剛，在醫(yī)院創(chuàng)辦了臨終關(guān)懷病房，到2009年因其工作調(diào)動(dòng)到齊魯醫(yī)院麻醉科，項(xiàng)目也就隨之告停。

　　2009年，山東省千佛山醫(yī)院腫瘤科申請(qǐng)成立有30張開放性床位的“寧養(yǎng)病房”，開展臨終關(guān)懷服務(wù)，同樣在半年后關(guān)停。而無法給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益，以及病人家屬“養(yǎng)老送終”的孝子觀念不把病人送進(jìn)病房，是這些臨終關(guān)懷病房關(guān)停的主要原因。

　　在臨終關(guān)懷病房在濟(jì)南消失7年后，齊魯醫(yī)院建立了臨終關(guān)懷病房。“由于臨終關(guān)懷病房一般不進(jìn)行檢查、手術(shù)、治療，所以給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益并不大。醫(yī)院能支持我們開設(shè)，需要很大決心�！鳖惥S富說，目前病房共有4名醫(yī)生，包括他在內(nèi)有兩名固定的醫(yī)生，另兩名是其他科室輪轉(zhuǎn)過來的，護(hù)士只有3名，“其實(shí)科室醫(yī)護(hù)人員都很累，我們不是不需要人手，只是怕過來太多養(yǎng)不起�！�

　　齊魯醫(yī)院舒適醫(yī)療綜合病房從今年2月底試運(yùn)行，10月11日正式投入運(yùn)營，10個(gè)月期間，共有二三十名病人在此入住，多時(shí)六七個(gè)，少時(shí)兩三個(gè)。相對(duì)于龐大的腫瘤晚期等需求人群，這個(gè)數(shù)字并不算理想。在記者采訪期間，14張病床，僅有2人入住�！捌綍r(shí)來咨詢的人挺多，但來的人很少�！鳖惥S富說，目前我國缺乏死亡教育，國人對(duì)臨終關(guān)懷的接受程度還是不高。

　　“臨終關(guān)懷事業(yè)需要關(guān)懷，期待醫(yī)保能盡快覆蓋。”類維富說。對(duì)于患者家庭來說，如果治療能報(bào)銷，而臨終關(guān)懷只能自費(fèi)，勢(shì)必引導(dǎo)部分患者被動(dòng)地選擇“過度治療”。而對(duì)于專業(yè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)來說，沒有醫(yī)保的支持，生存幾乎難以維系�！俺�了治療服務(wù)，臨終關(guān)懷還包括大量的心理撫慰、傾聽陪伴等人文關(guān)懷，這些服務(wù)占了照料人員工作的很大部分，但價(jià)值沒有得到體現(xiàn)，幾乎是免費(fèi)的，如果無法理順定價(jià)機(jī)制，也不利于長期發(fā)展�！�

　　數(shù)據(jù)顯示，我國對(duì)晚期癌癥病人臨終關(guān)懷服務(wù)覆蓋率約為10%，而發(fā)達(dá)國家和地區(qū)在80%以上。我國臨終關(guān)懷研究和實(shí)踐始于1988年，但27年來尚未建立系統(tǒng)的專業(yè)化服務(wù)，且步履維艱，甚至未被列入國民基本醫(yī)療保障體系之中。

　　“能享受到臨終關(guān)懷的患者是幸運(yùn)的�！鳖惥S富說。