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　　9月9日，濟南市委市政府召開新聞發(fā)布會，正式發(fā)布《濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》，《暫行辦法》提到，對舉報欺詐騙取行為、提供相關證據(jù)及線索的舉報人，經查證屬實的，按照有關規(guī)定進行獎勵，最高獎勵10萬元。

　　關注“就醫(yī)”“購藥”兩環(huán)節(jié)

　　加強多部門協(xié)調配合

　　濟南市醫(yī)療保障局黨組書記、局長李文秀介紹，《暫行辦法》對醫(yī)�；�金監(jiān)管的范圍、職責分工、檢查程序、違規(guī)處理、社會監(jiān)督等做了詳細規(guī)定，對醫(yī)療保障基金管理、使用實施全過程監(jiān)管，不僅明確了定點醫(yī)藥機構、醫(yī)師、藥師及參保人的權利和義務，還規(guī)范了監(jiān)管權限、程序、處罰標準。

　　特別是圍繞“就醫(yī)”和“購藥”兩個主要環(huán)節(jié)，明確提出：對通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)、憑證等方式虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金，為非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)療費用結算等情形，將予以嚴懲。根據(jù)性質和情節(jié)嚴重程度，分別或同時給予約談、限期整改、暫停撥付、拒付違規(guī)費用、扣除履約保證金、核減總控指標額度、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理；對有違規(guī)違約行為的醫(yī)保醫(yī)師、藥師，可分別給予約談、通報批評、暫�；蛉∠�服務資格的處理，從制度上堵住醫(yī)�；�金“跑、冒、滴、漏”。

　　李文秀介紹，醫(yī)保局成立以來，開展了多次打擊欺詐騙保的專項行動，取得了一些效果，挽回了大量醫(yī)�；�金的流失。但騙保事件依然不斷發(fā)生，需要繼續(xù)出重拳、打硬仗，讓制度長出牙齒、帶上電。

　　一是加強協(xié)議管理。細化醫(yī)保服務協(xié)議條款，加強對定點醫(yī)藥機構履行定點服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，通過屬地監(jiān)管、市局督辦、區(qū)縣互查等形式，持續(xù)形成對欺詐騙保行為的嚴打高壓態(tài)勢。同時，健全定點醫(yī)藥機構退出機制，增強協(xié)議的約束力，切實把好醫(yī)�；�金安全的第一道防線。

　　二是建立基金監(jiān)督管理聯(lián)席會議。建立由市政府分管領導任組長，市醫(yī)保、發(fā)改、工信、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務等部門為成員的醫(yī)�；�金監(jiān)督管理聯(lián)席會議，統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管工作，建立部門聯(lián)動機制，促進協(xié)作配合、信息共享，開展重大案件查處工作，形成監(jiān)管合力。

　　三是加強部門聯(lián)動機制。加強與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調配合，發(fā)揮監(jiān)管合力。重點建立三個機制，包括：聯(lián)合檢查機制，整合各方資源，定期開展多部門聯(lián)合執(zhí)法；線索移交機制，形成部門間信息共享、結果互認、力量疊加的監(jiān)管格局；聯(lián)合懲戒機制，發(fā)揮公共信用信息平臺作用，推動建立醫(yī)�；�金監(jiān)管信用記錄、“黑名單”制度，實行聯(lián)合懲戒，讓定點醫(yī)藥機構“一處違規(guī)、處處受限”。最近，已經與公安部門建立了協(xié)作配合機制，下一步將聯(lián)合開展日常執(zhí)法檢查行動，對符合刑事立案標準的案件及時進行移交、移送，依法嚴懲醫(yī)保領域違法犯罪行為。

　　暢通投訴舉報渠道

　　最高獎勵10萬元

　　天下泉城客戶端記者了解到，《暫行辦法》鼓勵加強社會監(jiān)督，通過暢通舉報渠道、建立獎勵機制等措施，營造“人人都是醫(yī)�；�金監(jiān)督員”的良好氛圍。

　　一是健全社會監(jiān)督機制。主要是公開投訴舉報電話，暢通監(jiān)督渠道，加大違規(guī)違法問題的公開曝光力度。去年以來，已累計檢查定點醫(yī)藥機構6292家次，暫停醫(yī)保協(xié)議88家，解除醫(yī)保協(xié)議24家，追回醫(yī)�；�金4836余萬元。

　　下一步，將探索建立醫(yī)�；�金社會監(jiān)督員制度，聘請一批關心醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、熱心社會監(jiān)督工作、有一定社會影響力醫(yī)�；�金社會監(jiān)督員，對醫(yī)療保障工作開展監(jiān)督，提出改進意見和建議。

　　二是落實獎勵辦法。對舉報欺詐騙取行為、提供相關證據(jù)及線索的舉報人，經查證屬實的，按照有關規(guī)定進行獎勵。舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合，物質獎勵按照舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，最高獎勵10萬元。目前，已獎勵投訴舉報群眾3人，兌現(xiàn)獎金一萬零二百四十元。

　　三是開展打擊欺詐騙�！靶麄髟隆被顒印＠�用全媒體對打擊欺詐騙保行為進行大力宣傳；向定點醫(yī)藥機構發(fā)放《舉報投訴電話》和宣傳海報，并督促其張貼在醒目位置；深入社區(qū)、定點醫(yī)藥機構、企業(yè)等開展面對面宣傳活動，進行廣泛動員，發(fā)動群眾力量，形成全社會共同打擊欺詐騙保的濃厚氛圍。

　　日常檢查與飛檢相結合

　　推進事前事中事后智能化監(jiān)管

　　《暫行辦法》針對醫(yī)保管理服務方面存在的突出問題，創(chuàng)新監(jiān)管方式，確定了政府監(jiān)督、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、信用監(jiān)督、聯(lián)合懲戒和社會監(jiān)督等相互疊加的監(jiān)管方式，實施多層次、全方位的監(jiān)管。

　　一是實行日常檢查與飛檢相結合。壓實各級醫(yī)保部門責任，采取集中稽查、聯(lián)合稽查、交叉稽查等形式，實現(xiàn)日常監(jiān)管全覆蓋。同時，按照“四不兩直”原則，通過突擊暗訪等手段，對定點醫(yī)藥機構開展飛行檢查，做到聚焦問題，精準打擊。

　　二是實施“雙隨機、一公開”監(jiān)管。全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法檢查實行“一單兩庫一細則”管理，建立和完善醫(yī)保基金監(jiān)管隨機抽查事項清單、執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫，制定抽查工作實施細則。根據(jù)定點醫(yī)藥機構的風險等級和信用水平，合理確定、動態(tài)調整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監(jiān)管效果。

　　三是推進事前事中事后智能化監(jiān)管。按照省局部署安排，對全市所有定點醫(yī)藥機構部署事前事中事后監(jiān)管系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥行為進行實時提醒和監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算的全鏈條審核。目前，已選擇濟南市中心醫(yī)院和歷下區(qū)人民醫(yī)院積極開展試點。

　　不同類型醫(yī)療機構

　　分門別類“對癥治理”

　　通過嚴格基金監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)藥機構的服務行為，把不合理費用降下來，群眾的負擔也就減輕了。今年以來，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項治理，針對不同類型醫(yī)療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。

　　對于公立醫(yī)療機構，重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構，重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為，治理內容涉及不合理收費、串換項目、不規(guī)范診療、虛構服務等違法違規(guī)問題。對零售藥店，重點治理代刷、套刷醫(yī)保卡，串換生活用品等違規(guī)問題。

　　李文秀介紹，下一步將持續(xù)保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為。同時，加快構建監(jiān)管長效機制，增強定點醫(yī)藥機構主動控費意識，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范服務行為，推進基金監(jiān)管和打擊欺詐騙保向縱深邁進。